Естественные роды после кесарева сечения: за и против

Жасмина Мирзоян акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Еще почитать

Факторы риска при наличии рубца

  • Факторами риска образования неполноценного рубца на матке считаются:
  • корпоральное кесарево сечение — разрез вдоль матки, КМЭ со вскрытием полости матки;
  • воспалительные процессы в восстановительном периоде после операции;
  • небольшой срок (до 2 лет) со времени образования рубца на матке до наступления данной беременности;
  • аборты, выскабливания в послеоперационном периоде до наступления данной беременности;
  • болевые ощущения в области рубца на матке.

Чтобы рубец на матке получился полноценным, необходимо выдержать время после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки. Оптимальный срок покоя — не меньше 2 лет. Во избежание выскабливаний матки в послеоперационном периоде обязательно предохранение; это может быть как гормональная контрацепция, так и механическая (презерватив в сочетании со спермицидами). Раннее применение внутриматочной контрацепции (спираль) не приветствуется.

Когда естественные роды после кесарева сечения невозможны

Наверняка многие акушеры «старой закалки» расскажут не одну историю, когда их пациентки самостоятельно рожали даже после парочки операций. И все же риски никто не отменял. Врач непременно оценит все неблагоприятные факторы, которые могут негативно сказаться на успехе естественного родоразрешения.

Большие «претензии» предъявляются к рубцу от предыдущего кесарева сечения. При вертикальном разрезе (сейчас это редкость, но все же бывает) естественные роды врачи не разрешат. То же самое относится и к случаям, когда на матке уже имеется два и более рубца. Вот почему, женщинам после нескольких кесаревых специалисты настоятельно рекомендуют не рисковать.

К другим абсолютным противопоказаниям, когда женщина не может родить самостоятельно, относятся:

  • врастание плаценты в рубец;
  • предлежание плаценты;
  • переношенная беременность;
  • многоплодная беременность;
  • тазовое или поперечное предлежание плода;
  • суженный или деформированный таз роженицы;
  • предшествующие родам операции на матке (даже если это не кесарево сечение);
  • тяжелые заболевания роженицы (например, патологии сетчатки глаза, болезни сердечно-сосудистой системы; сахарный диабет и др.)

К относительным противопоказаниям многие врачи относят крупный вес плода. Нет точных доказательств тому, что этот фактор несет за собой серьезные риски в естественном родоразрешении. И все же крупный ребенок — большая нагрузка на матку.

Этот фактор врачи обычно оценивают вкупе с другими противопоказаниями.

Другой неблагоприятный фактор для вагинальных родов — ожирение в анамнезе женщины. Это тоже внушительная нагрузка на организм. Если индекс массы тела (ИМТ) будущей мамы превышает 29, скорее всего, ей посоветуют повторное кесарево сечение.

Суть метода следующая:

На первом этапе я выполняю лапароскопию и, после выделения маточных сосудов, мягкими сосудистыми атравматичными зажимами временно перекрываю в них кровоток (Патент РФ на изобретение № 2407467).

После вскрытия пузырно-маточной складки брюшины и низведения мочевого, при помощи монополярного электрода типа «игла» иссекаю патологически измененные рубцовые ткани. Для этого использую аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США). Этот этап выполняю под контролем гистероскопии. Операционное поле в таких условиях абсолютно «сухое», мне хорошо видна граница патологического рубца и здоровой ткани, а также все слои стенки матки.  

Если необходимо удалить удалить эндометриоидный очаг из стенки матки, то использую современные ультразвуковые ножницы, что минимально травмирует окружающую здоровую ткань стенки матки и улучшает процессы заживления в зоне вмешательства.

Далее я выполняю ушивание стенки матки синтетической рассасывающейся нитью «V-lock 180» 0 (Covidien, Швейцария) или «Monocril» 0 в два ряда с её перитонизацией, сопоставляя послойно все мышечные слои. Хорошая визуализация операционного поля позволяет сделать это легко и надёжно.

Следующим этапом я использую современные противоспаечные барьеры, которые в несколько раз снижают риск образования спаек в области малого таза, сохраняя фертильность и возможность последующих родов.

На заключительном этапе — снимаю мягкие зажимы с артерий и полностью восстанавливаю кровоток в матке.

Преимущества новой методики «бескровной» реконструктивной метропластики заключаются в следующем:

  • Операция проводится без кровопотери, что позволяет выделить и иссечь патологический рубец с минимальной травмой для окружающих тканей.
  • Метод позволяет надёжно ушить рану матки, что необходимо для последующей беременности и родов.

Методика особенно показана пациенткам:

  • Планирующим беременность;
  • С наличием ниши в зоне рубца и толщиной миометрия от 1.5 до 2.5 мм;
  • С наличием эндометриоидного инфильтрата в зоне рубца;
  • С сопутствующей миомой матки.

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

После лапароскопии на коже живота остаются три разреза длиной 5-10 мм. Пациентки с первого дня начинают вставать с постели и принимать пищу. Выписка из стационара проводится на 2-3-й день.

После операции мы, как правило, назначаем гормональную терапию на 3-6 месяцев для оптимизации реперативных процессов в матке. Необходимо динамическое наблюдение гинеколога — осмотр, УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев. Беременность после лапароскопической реконструктивной метропластики возможна через 6-8 месяцев. Желательно предварительно выполнить гистеросальпингографию — рентгенологическую оценку проходимости маточных труб и состояния полости матки. В зависимости от величины шва на матке, роды  возможны как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения.

По завершению операции я обязательно использую современные противоспаечные барьеры с целью снижения риска образования спаек в области малого таза.

Я располагаю опытом около 3700 малоинвазивных оперативных вмешательств на матке, в том числе и при коррекции несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения, результаты которых обобщены в монографии «Лапароскопические операции в гинекологии», а также более, чем в 50 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Ежегодно мы с моей командой врачей-специалистов проводим до 40 мастер-классов и семинаров по современным спектам высокотехнологической лапароскопической хирургии в России, странах СНГ и Западной Европы. Мои семинары по лапароскопическому лечению заболеваний матки и других заболеваний посещают врачи-специалисты крупных научных центров, республиканских, краевых и областных больниц, курсанты факультетов последипломного образования.

Читайте также:  Сроки выплаты декретных по больничному листу